Chi ha ucciso Alice?

Io ho poche certezze per mia natura ma a questa domanda ho poche ma chiarissime risposte.
Vorrei illustrarvi schematicamente il mio pensiero, ma non le mie conclusioni, anche se chiare.

1) Alice era in cura per anoressia, questo da anni.

2) Sta male: da tre giorni non mangia e non beve nulla (in Calabria, ad Agosto). Non è in vacanza da sola, ma con sua madre, che dovrebbe conoscerla bene. Credo.

3) Sua madre, dopo tre giorni tre, la porta al "più vicino pronto soccorso": qui scoprono cosa ha, in un giorno, forse due. Ma non si trova l'ospedale dove ricoverarla. Siamo in Italia non in Congo.

4) Finalmente si trova l'ospedale, fanno le analisi del caso, e la operano. Entrerà in coma durante una "operazione tecnicamente riuscita" e 24-36 ore dopo muore.
Di chi la colpa? Di Tizio, di Caio, di Sempronia o di tutti e tre?
Almeno della malattia, conosciamola meglio.  

CARCINOMA GASTRICO (Tumore dello stomaco)  
COS’È? Il tumore gastrico è caratterizzato dalla degenerazione delle cellule della parete gastrica che nello stadio localmente avanzato possono diffondersi nei linfonodi perigastrici. La forma di tumore gastrico più frequente è quella di origine ghiandolare (adenocarcinoma) che si distingue in forma diffusa, più frequente nei soggetti giovani con gruppo sanguigno di tipo A, e forma intestinale, più comune nei pazienti anziani e localizzata normalmente nella parte distale dello stomaco. Si tratta di una neoplasia di frequente riscontro clinico. In Europa l’incidenza annuale è di 12-15 nuovi casi per 100.000 abitanti. Negli ultimi anni l’incidenza e la mortalità sono diminuiti, soprattutto nei Paesi più sviluppati: questo dipende dalle migliori condizioni di vita e dal maggior consumo dietetico di frutta fresca, verdura e vitamine oltre che da un più appropriato trattamento medico-chirurgico. Attualmente si è osservato come sia aumentata l’incidenza del tumore gastrico a sede prossimale (cardiale) mentre si è ridotta l’incidenza della sede distale (corpo-antro).

COME SI RICONOSCE? I sintomi del tumore gastrico non sono specifici. È questo uno dei motivi per cui nei Paesi occidentali la diagnosi è spesso tardiva. In presenza di dolore in epigastrio (solitamente tipo bruciore postprandiale), affaticamento, anoressia, sarcofobia (rifiuto ad assumere carne), maldigestione, calo ponderale, vomito ripetuto è fortemente consigliabile un controllo medico. Un sintomo tardivo, solitamente espressione di una complicanza è l’emorragia, che può manifestarsi con vomito ematico (sangue rosso vivo o color posa di caffè) o con emissione di feci color pece o di sangue più o meno digerito (melena).  

COME SI CURA? Sono possibili diverse terapie. La scelta combinata o meno delle varie possibilità e l’ordine di applicazione vengono determinati dallo stadio della malattia. Trattamento endoscopico: questa opzione è possibile solo in casi selezionati di tumore precoce dello stomaco in cui il rischio di metastasi linfonodali è nullo o vicino allo zero. Trattamento chirurgico: la chirurgia rimane la cura principale del tumore dello stomaco ed è tassativo nelle forme non localmente avanzate e in assenza di metastasi a distanza. Nelle forme localmente avanzate la chirurgia viene eseguita dopo chemioterapia neoadiuvante (preoperatoria). La scelta del tipo di intervento (gastrectomia subtotale o gastrectomia totale) dipende dalla sede e dalla estensione di malattia. All’ablazione dello stomaco o di parte di esso va sempre associata un’accurata asportazione dei linfonodi locoregionali. Negli ultimi anni è stata perfezionata la tecnica di gastrectomia per via laparoscopica che non necessita di ampie incisioni chirurgiche e perciò consente una degenza più breve, minor dolore postoperatorio, una più rapida ripresa dell’alimentazione e della vita di relazione. Chemioterapia: l’evoluzione della chirurgia è andata di pari passo con quella della chemioterapia. L’introduzione di nuovi farmaci antitumorali, più efficaci e correlati a un minor numero di effetti collaterali ha indotto la loro applicazione anche nel campo del tumore gastrico Radioterapia: non è ancora stata dimostrata una reale efficacia della radioterapia nel trattamento del tumore gastrico, ma recenti studi dimostrano che il suo utilizzo riduce l’incidenza di recidiva nella sede dell’intervento chirurgico. (aggiornato il: 28 Giugno 2007)  

DOLORE: Vomito; Ematemesi (vomito di sangue); Melena (perdita di sangue digerito); Anemia (diminuito trasporto di ossigeno da parte dei globuli rossi); Dimagrimento; Astenia (debolezza, mancanza di forze); Sarcofobia (rifiuto ad assumere carne)  
Incidenza e mortalità Il carcinoma gastrico rappresenta una delle più comuni forme di cancro in Europa (Ferlay 2004), dopo quello polmonare, mammario, colorettale, prostatico e vescicale con circa 174.000 nuovi casi all’anno nel 2002 (quasi il 6% dei nuovi casi di tumore) (Ferlay 2004) In Europa, negli anni 2000-2002 la sopravvivenza relativa al carcinoma dello stomaco (Verdecchia 2007) è stata modesta in entrambi i sessi, risultando a 5 anni del 25%. Nell’emisfero occidentale il carcinoma dello stomaco rappresenta la quinta causa di morte per cancro. La sua incidenza in Europa ed in America è in costante declino. Solo il 20% dei pazienti si presenta con malattia resecabile e chirurgicamente guaribile. La sopravvivenza globale a 5 anni è intorno al 5%. In Europa il cancro gastrico copre il 9-10% di tutte le morti per tumore e l’8-9% di tutti i nuovi casi di cancro. In tutti i Paesi sia l’incidenza che la mortalità sono due volte più elevate nei maschi rispetto alle femmine. Nell’ambito di una generale riduzione della mortalità l’Italia conserva ancora uno fra i più alti tassi di mortalità in Europa. I tassi standardizzati sulla popolazione italiana sono 29,1/100.000 negli uomini e 17,9/100.000 nelle donne, questo porta a circa 15.000 le morti all’anno per questa neoplasia.
Fattori di rischio Eccessivo consumo di cibi salati, carni, vino, quindi nitrati, nitriti, deficit nutrizionali di vitamine e proteine animali, flora batterica riducente e Helicobacter pilori (responsabile di gastrite cronica superficiale e della sua evoluzione e gastrite cronica atrofica, noto precursore del tumore). L’infezione da Hp è correlata alla comparsa di early gastric cancer di tipo differenziato. In questo senso l’identificazione e la conseguente eradicazione del batterio rappresentano una valida misura preventiva.  
Fattori protettivi Rimozione delle sostanze irritanti come il cloruro di sodio, miglioramento nutrizionale, consumo di vegetali e frutta fresca, blocco della nitrosazione, apporto di agenti differenzianti.  

ELEMENTI ESSENZIALI PER LA DIAGNOSI Sintomi non specifici: vaghi disturbi epigastrici e/o intestinali, perdita di peso, dolore epigastrico, vomito, anoressia, disfagia, nausea, eruttazioni, ematemesi, senso di pienezza epigastrica precoce.
Segni fisici: massa palpabile, adenopatia sovraclaveare sinistra, noduli sottocutanei periombelicali, epatomegalia ( tipici nella fase avanzata).
Segni radiologici: perdita di elasticità delle pareti gastriche, difetti di riempimento del normale profilo del viscere, alterazioni del rilievo mucoso con o senza immagine di ulcerazione, vaste zone di rigidità della parete.
Segni gastroscopici: le immagini sono caratteristiche a seconda della presentazione del tumore (vegetante, ulcerata, linite plastica).
Altri: sangue occulto nelle feci, anemia ipocromica iposideremica, acanthosis nigricans e/o dermatomiosite. I sintomi precoci sono estremamente vaghi: disturbi epigastrici (40-85%), lieve oppressione post-prandiale, senso di pienezza non giustificato dall’entità dei cibi assunti, raramente nausea, rifiuto di determinati cibi. Questo comporta spesso un fatale ritardo nella diagnosi. Spesso la comparsa di segni e sintomi più precisi come franca anoressia, calo ponderale, dolore epigastrico, vomito, disfagia e anemia corrisponde ad una situazione già avanzata. Le complicanze più frequenti sono l’emorragia (10%), la perforazione (2-6%), l’insufficienza respiratoria da interessamento metastatico, l’ascite e l’ittero.  

TERAPIA Come già precedentemente accennato spesso la diagnosi di carcinoma gastrico è tardiva, questo comporta l’impossibilità ad applicare terapie con intento curativo ma solo di tipo sintomatico o palliativo. In linea generale comunque nei casi di malattia loco-regionale la chirurgia rappresenta il presidio terapeutico principale al quale è possibile associare la radio e la chemioterapia a scopo aggiuntivo. Chirurgia Rappresenta l’unica reale possibilità di guarigione. Quando applicabile non sembra che la sua associazione con altri trattamenti possa portare ad un aumento della sopravvivenza, mentre quando usata a scopo riduttivo o palliativo viene sempre vista in un approccio integrato. Chirurgia radicale Per le localizzazioni al terzo superiore e medio l’intervento d’elezione è la gastrectomia totale, mentre nei casi a sede antrale è possibile eseguire una gastrectomia subtotale. Si associa all’asportazione del viscere anche la linfoadenectomia delle stazioni di primo e di secondo livello, il terzo livello è spesso considerato come una metastasi a distanza (M1). Chirurgia palliativa o riduttiva Nei casi di alterata canalizzazione si impone l’intervento derivativo con gastrostomia o digiunostomia. Dove possibile comunque si preferisce asportare lo stomaco in toto così da evitare le complicanze infettive o emorragiche.  

PROGNOSI Globalmente la mediana di sopravvivenza non supera il 13%, questo è dovuto essenzialmente al ritardo nella diagnosi. A conferma di ciò esistono i dati del Giappone dove invece viene applicata una rigorosa politica di diagnosi precoce e dove i dati dimostrano la possibilità di individuare le forme in fase iniziale passibili di intervento curativo.